2024-03-09 農歷甲辰年 正月廿九
                醫保定點增量實惠多

                受訪專家:

                復旦大學公共衛生學院衛生經濟系教授 胡善聯

                對外經濟貿易大學保險學院教授 于保榮

                本報記者 牛雨蕾

                近日,2024年北京市“三醫聯動”工作會召開。相關介紹人稱,去年北京市定點醫藥機構擴面至近5600家,1944家村衛生室臨時性納入醫保管理,750余家定點醫院開通門診慢特病直接結算。定點醫療機構的擴大和豐富對普通人來說有何意義?《生命時報》采訪了相關專家。

                復旦大學公共衛生學院衛生經濟系教授胡善聯介紹,醫保定點一般指經行政部門審查、與醫保經辦機構簽訂了協議的醫療機構和藥品經營機構,參保人患病后憑借醫??ǎò娮俞t保憑證)到定點就醫或買藥,可以報銷一定額度的醫療費用。定點機構擴大和豐富能極大方便群眾就醫?!斑x擇性變多了,肯定是好事?!睂ν饨洕Q易大學保險學院教授于保榮說。

                醫改以來,國家對醫保定點機構的管理政策不斷變化,各地區紛紛出臺適合本地區的政策。2015年,國務院下發文件,“取消基本醫療保險定點零售藥店資格審查、取消基本醫療保險定點醫療機構資格審查”。降低了醫療機構和藥品經營機構進入醫保定點的門檻?!岸c醫療機構一開始以城鎮公立醫院為主,后面逐步擴大到民營醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室等,甚至公開鼓勵‘將符合條件的互聯網醫療服務項目按程序納入醫保支付范圍’,是政策進步的表現?!焙坡摲Q。

                除數量上有所豐富,范圍上也有擴大。于保榮介紹,早在2003年“新農合”提出時,就有地區開始了門診統籌的實踐探索,將門診費用納入統籌基金報銷范圍?!霸缙诰窒抻卩l鎮衛生院和村衛生室,但當時新農合籌資水平低,用于門診統籌的資金額度有限,意義不大?!庇诒s介紹。2018年,國家醫保局、財政部、人社部、衛健委發文,全面推進和完善城鄉居民醫保門診統籌,通過互助共濟增強門診保障能力。意味著開始全面推廣門診統籌、門診共濟保障。2019年則提出了“重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病”。隨后,特殊疾病、大病保險等也逐漸被提出,保障水平進一步加強。截至2023年年底,全國32.09萬家定點醫療機構開通了普通門診統籌結算服務。

                北京市作為醫療資源相對豐富的地區,于2022年初正式執行《北京市醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《北京市零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》,通過推動“無需選擇,直接就醫”進一步豐富了群眾就醫——根據規定,北京市醫保參保人可在本人選定的定點醫院、39家定點A類醫院、所有定點中醫醫院、定點??漆t院和全市所有定點社區衛生服務機構等直接就醫。就醫時參保人只需支付自付部分,醫保部分的費用可通過網絡直接自動扣除,無需“先墊付”。此前居民僅能在眾多定點醫院中選擇2~3家就醫便利的醫院(一般為靠近居住地的醫院)就醫時,有諸多不便。如居住地和工作地距離較遠時,參保人在工作地突發狀況就醫時就可能面臨無法報銷的情況。胡善聯稱,政策出臺后,患者能自行選擇前往任意名單內的醫院:“但該項政策僅限于北京市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等。北京市中央直屬機構的公職人員、教師、學生等屬于公費醫療,仍只能在固定的醫院就診?!?/p>

                胡善聯表示:“醫保定點增加方便了群眾就醫,但醫保定點機構的監督管理、醫保費用的管理、醫療資源的合理分配等方面仍有挑戰?!?/p>

                鄉鎮衛生院內部監督較公立醫院薄弱,可能存在誘導買藥、住院及偽造服務等騙保行為。此前民營醫院藥品耗材價格虛高被頻頻曝光,難保鄉村衛生院、互聯網醫療機構等不存在此類情況?!吧鐣幍杲洺YI藥送雞蛋,就是對醫?;鸬膫??!庇诒s說。但解決騙保不能犧牲就醫方便度,不能就此放棄增加醫保定點,而應逐漸規范醫療行為、對醫療機構嚴格監督管理。此外,門診統籌等政策更是涉及費用共濟等,對醫保費用的管理、統籌等都是一大挑戰。

                最后,胡善聯還介紹,推動區域定點醫院“無需選擇,直接就醫”,還可能導致患者進一步向大醫院集中?!斑@就對群眾的基本健康素養提出了要求,一定要了解什么疾病到什么層級、什么類型的醫院去看,避免‘大醫院看小病’等資源浪費?!焙坡撜f。

                當前,定點醫療機構的管理制度還尚待完善?!安粌H要做好準入審查,還需建立抽查制度、處罰制度、退出機制,不合格的機構要及時清退?!焙坡撜f。未來,醫保定點的管理制度應朝向覆蓋面越來越廣泛、越來越方便就醫、越來越規范、越來越均衡的角度發展。但發展也要基于各地醫保費用的籌措、利用、監督,各地醫保部門也應以促進全民健康為目標,不斷對醫保費用進行優化管理。兩位專家認為,未來如何在方便就醫和科學管理醫?;鸱矫孀龀銎胶?,尚需探索?!?/p>

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