2024-03-09 農歷甲辰年 正月廿九
醫院不能只想著(zhù)創(chuàng )收

受訪(fǎng)專(zhuān)家:

浙江大學(xué)國家制度研究院副院長(cháng)、教授  金維剛

上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟與管理學(xué)院教授  俞  衛

本報記者  李珍玉

近日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫藥衛生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》,面向各省、自治區、直轄市政府,國務(wù)院各部委、各直屬機構,再次嚴肅申明:加強對醫院內部分配的指導監督,嚴禁向科室和醫務(wù)人員下達創(chuàng )收指標,醫務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。實(shí)際上,這一說(shuō)法早就存在,且被強調多年。此時(shí)再提意味著(zhù)當下向醫務(wù)人員下達創(chuàng )收指標的現象仍未從根本上得到遏制。

診療竟被當成了“生意”

北京的趙先生體檢時(shí)被查出輕微骨質(zhì)疏松,他有些擔心,便來(lái)到某三甲醫院復查。沒(méi)承想,醫生竟給他開(kāi)了血液、肝功、甲功等多項檢查,看到繳費金額時(shí),趙先生非常吃驚:“我只是想查一下骨密度,本想著(zhù)200多塊就能搞定,沒(méi)料到竟給我開(kāi)了3000多元的檢查!”他要求窗口收費人員退掉一些檢查,卻以無(wú)權限為由,要求他重新找醫生簽字才能退費,趙先生愈發(fā)氣憤:“簡(jiǎn)直讓老百姓花冤枉錢(qián)!”

湖南李先生向記者反映了自己遭遇醫生亂開(kāi)藥的情況?!拔椅改c不好,經(jīng)常腹瀉、胃痛,去了多家醫院也沒(méi)調理好。最近當地一家中醫院請來(lái)北京知名三甲醫院消化科權威專(zhuān)家來(lái)義診,開(kāi)了5天的中藥,藥費不到300元。我原本想著(zhù)這么便宜的藥估計沒(méi)什么效果,吃完得了,結果出乎意料,一周后,我的病情就有好轉?!崩钕壬肜^續鞏固一下療效,就拿著(zhù)方子到離家近的另一家醫院抓藥。該院醫生卻說(shuō):“院外方子不能用,須經(jīng)本院醫生調整后重新開(kāi)方?!苯Y果,該院醫生換了兩味藥,同樣是5天的量,藥費卻一下子漲到800多元。李先生服完該療程后,感覺(jué)“效果反而沒(méi)有之前的好”,他認為“醫生估計是為了賺錢(qián)才改的方子” 。

據了解,給患者開(kāi)大處方、大檢查,做大手術(shù),開(kāi)單提成或爭搶大專(zhuān)家,是醫院創(chuàng )收的主要形式。上海某醫院心內科主任醫師對記者透露,心內科、骨科、外科是很多醫院大力發(fā)展的科室,原因就是創(chuàng )收能力強。比如,心內科高端耗材價(jià)格不菲,手術(shù)中多用耗材,提成就很可觀(guān)?!耙郧耙粋€(gè)患者可能被放六七個(gè)支架,后來(lái)支架集采后,提成就少了。不過(guò),要是換成球囊或可降解支架,手術(shù)費仍然很高?!?

一位不愿透露姓名的心內科主任坦言:“醫療本身就很復雜,很難說(shuō)清哪些檢查必須做,哪些不能做,這就給創(chuàng )收提供了很大空間。比如,肺結節患者有血管狹窄,有經(jīng)驗的醫生可以大致評估其狹窄風(fēng)險和手術(shù)必要性,但為了創(chuàng )收,不少醫生會(huì )選擇加做冠脈造影,雖然做與不做,最后的診治結果可能都是一樣的?!倍?,在創(chuàng )收的指揮棒下,醫生也在挑選患者。記者在醫院調查采訪(fǎng)時(shí),一位住院患者直言,有的醫生看病時(shí)會(huì )直接問(wèn)“醫保還是自費?”“家里做什么的?”等問(wèn)題,以此判斷患者的經(jīng)濟狀況。幾位醫生則向記者無(wú)奈地表示,“現在能盡快住進(jìn)醫院的患者,絕大多數是需要做手術(shù)、花費高、恢復快的,那些治療難度大、風(fēng)險大、花費較低的患者都快看不到了?!?

近年來(lái),醫院通過(guò)建新院區、加病床數、開(kāi)新診室、購新設備等方式,大搞創(chuàng )收和過(guò)度醫療的案例頻頻被曝光,基層醫院尤其嚴重。四川某醫院領(lǐng)導在會(huì )上公開(kāi)討論“怎么讓患者給我們排隊交錢(qián)”;廣州某地方醫院在年終總結會(huì )上貼出“虎虎生威迎新年,手術(shù)室里全是錢(qián)”的對聯(lián);還有一些醫院大搞創(chuàng )收競賽,要和兄弟醫院比高低,定下不切實(shí)際的增長(cháng)目標?!搬t院是治病救人的地方,倘若醫生變成了生意人,總想著(zhù)怎么讓自己多拿錢(qián),就完全背離了醫療原本的職業(yè)底線(xiàn)和公益性原則。醫院創(chuàng )收亂象太嚴重,國家必須要下決心管一管了!”一位患者對記者說(shuō)。

浙江大學(xué)國家制度研究院副院長(cháng)金維剛表示,公立醫院完全市場(chǎng)化是非常危險的,不僅醫療服務(wù)質(zhì)量難以保證,還會(huì )讓患者對醫生和醫院失去信任。因為醫療服務(wù)十分特殊,專(zhuān)業(yè)性極強,存在信息壁壘,患者無(wú)法完全了解自己是如何被診斷、檢查和治療的,只能聽(tīng)醫生的。如果過(guò)度追求創(chuàng )收,可能會(huì )造成醫療行為的扭曲,醫院越來(lái)越不講規則,醫生搞錢(qián)欲望愈發(fā)膨脹,甚至會(huì )演變?yōu)樨澑?

醫院要有“紅線(xiàn)”意識

實(shí)際上,早在2014年,原國家衛計委就下發(fā)了《加強醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”》,要求醫生的工資、獎金等,不得與藥品、檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。近兩年,國家衛健委多次下發(fā)文件,嚴禁向醫生下達創(chuàng )收任務(wù)。但為何醫院創(chuàng )收亂象仍屢禁不止呢?公立醫院和醫生表示有自己的苦衷。湖南省一家三甲醫院副院長(cháng)告訴記者,地方財政每年給醫院約200萬(wàn),這筆錢(qián)不到醫院年支出的1%,連支付員工工資都不夠,醫院還要搞科研、購設備、日常維護、建設發(fā)展,處處都需要錢(qián),沒(méi)有“外界輸血”,就必須“自我造血”——搞創(chuàng )收。醫院按照科室收入扣除支出后,按照20%~40%的比例作為績(jì)效獎金,由于各科室創(chuàng )收能力不同,獎金分配也就不同,比如急診科、兒科、產(chǎn)科等不掙錢(qián)甚至賠錢(qián)的科室,收入自然要比其他科室低。近年來(lái),國家實(shí)施藥品零加成、耗材集采等惠民政策后,藥品、耗材收入幾乎為零,藥品的儲存、分發(fā)、耗損和人員等環(huán)節,很多醫院甚至還要自己貼錢(qián)去做。

山東省某縣級醫院一位消化科主任也說(shuō):“這幾年,我們醫院沒(méi)拿到一分錢(qián)撥款。疫情期間,很多科室停診,患者驟減,收入大幅下降,甚至到了快發(fā)不出工資的地步。疫情結束后,有些有條件的科室或醫生就存在開(kāi)大檢查、大藥方,盡量多做手術(shù)的情況?!币灿嗅t生認為,多開(kāi)檢查有時(shí)也是為了規避醫療風(fēng)險?!耙坏┏霈F醫療糾紛,也有充足的證據,給自己減少麻煩?!?

上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟與管理學(xué)院教授、國務(wù)院醫改辦政策咨詢(xún)委員會(huì )委員俞衛介紹,計劃經(jīng)濟時(shí)代,醫院支出和醫生收入全部由政府負擔。上世紀后期,我國實(shí)行經(jīng)濟體制改革,國家無(wú)法全部支付公立醫院的運營(yíng)成本,就一定程度上默許了公立醫院自己搞創(chuàng )收,但創(chuàng )收多少合適,紅線(xiàn)在哪兒,并沒(méi)有限制。專(zhuān)家認為,醫院創(chuàng )收亂象可能有如下原因:

第一,國家總體投入不足。目前,我國對公立醫院實(shí)施差額撥款政策,財政支出約占醫院預算的10%。而且各地財政收入差異很大,有些撥款甚至難以為繼,一定程度上給醫院生存帶來(lái)壓力。

第二,“醫藥養醫”等政策調整。以前,醫院收入主要包括藥品耗材差價(jià)、診療服務(wù)收費、檢查檢驗服務(wù)收費、手術(shù)服務(wù)收費等,激勵性很強。其中,藥品和耗材的收入占到總收入的四五成,現在這部分收入沒(méi)有了,政府補貼再不到位,醫院維持基本收入就很困難。

第三,疫情對醫院有一定影響。三年新冠疫情,很多小醫院的家底被掏空了。疫情結束后,有的醫院管理者迫不及待想把虧空補上,加快了創(chuàng )收的步伐。目前來(lái)看,想創(chuàng )收的多是收入能力弱、治療水平一般、病人數量少、又想擴大規模的下級醫院,知名大醫院收入能力強,離譜的事情反而少。

“創(chuàng )收病”要標本兼治   

規范醫療創(chuàng )收是個(gè)老問(wèn)題,也是醫改的重要任務(wù)之一,如何讓醫院和醫生有陽(yáng)光體面的收入,醫療主管部門(mén)也一直在積極探索和改革,出臺了醫院“國考(衛健委頒布的公立醫院績(jì)效考核)”、醫生年薪制試點(diǎn)、疾病診斷相關(guān)分組(簡(jiǎn)稱(chēng)DRG)等多種政策。

“國考”是政府針對醫院管理進(jìn)行的一項標準化考試,包括26大類(lèi)指標,除了醫療機構績(jì)效考核之外,還包括臨床醫療能力、臨床路徑、服務(wù)質(zhì)量、職業(yè)道德等多方面要求。比如,考核指標中有個(gè)新項目“檢查陽(yáng)性率”,倘若醫生開(kāi)太多檢查,陽(yáng)性率太高,國考就要扣分,間接限制了過(guò)度檢查。醫生的薪酬制度改革也在推進(jìn),福建“三明醫改”已實(shí)施了醫生年薪制,保證基本收入不降低,減少了過(guò)度創(chuàng )收的沖動(dòng)。為了讓醫院更好地實(shí)施控費管理,醫保部門(mén)推出了DRG等政策。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),把一個(gè)病種所需要的各種診療服務(wù)一起打包進(jìn)行付費,費用的多少以過(guò)去一段時(shí)間某地區該病種的平均支出為準,這項政策也在客觀(guān)上限制了醫院不計成本的過(guò)度醫療。

“這些政策在改變醫院過(guò)度創(chuàng )收方面都有積極作用,但也存在一定局限性,需要根據不同地區、醫院類(lèi)型、學(xué)科的情況不斷調整?!庇嵝l舉例說(shuō),比如,國考標準不再唯創(chuàng )收論英雄,但它必須和醫院的經(jīng)濟運營(yíng)情況掛鉤,二者要匹配。如果做的和以前一樣,科室和醫生收入反而降低,大家會(huì )有意見(jiàn),還會(huì )圍著(zhù)新的指揮棒轉。

“三明醫改”很成功,醫院院長(cháng)和醫生實(shí)現了年薪制,但有個(gè)很重要的前提,地方一把手親自負責,還有醫保和財政的堅實(shí)后盾,這在其他地方很難做到。此外,知名大專(zhuān)家不一定歡迎年薪制。知名三甲醫院醫生資源稀缺,值得獲得更可觀(guān)的收入。如果都改為年薪制,疑難重癥患者可能需要等待更長(cháng)時(shí)間,患者看病更難。

“DRG控費思路是對的,總額控費的改革十分必要,但具體到某家醫院可能會(huì )虧錢(qián)?!庇嵝l舉例,醫療機構在醫保部門(mén)面前處于弱勢,同樣一種病,大醫院重病患者多,難度大,費用高,若控費壓得太低,可能會(huì )使醫院開(kāi)始挑選輕癥患者。當利潤空間壓縮到極致,醫院的生存發(fā)展也可能成問(wèn)題。因此,上述這些政策都需要再完善。

金維剛指出,醫院只想創(chuàng )收的頑疾,需要標本兼治。首先,國家要給公立醫院提供基本的資金保障。如果資金來(lái)源的根本問(wèn)題不解決,一味指責醫院過(guò)度創(chuàng )收,只會(huì )引起醫務(wù)人員的反感。其次,要有一攬子配套政策。醫院內部要完善管理制度,大數據的抓取和智能分析應該是未來(lái)醫院信息化的大趨勢,幫助醫生和管理者提高效率。最后,醫院和醫生在任何時(shí)候不能放棄職業(yè)操守。醫療服務(wù)生死攸關(guān),患者性命相托,醫生任何時(shí)候不能為了創(chuàng )收,丟了原則和底線(xiàn)?!?